为进一步提高我院质量与安全管理水平,2020年4月15日，在我院行政会议室由护理部组织召开非计划拔管不良事件质量追踪分析报告会。追踪会由护理部吴珊主持。蔡茂文、钟伟、杨端云等院领导、职能科室和临床科室负责人近40人参加会议。    

  会上，首先由ICU护士长刘炳娇从非计划拔管案例现况分析、对策实施、检查阶段、效果评价进行个案追踪分析；质控办雷雪琼、医务科殷祎、护理部杨成桂从事件描述、发现问题、现状把握、原因分析、对策制定与实施、效果确认等方面进行分析、汇报，找出系统问题进行根因分析；最后由医院质量与安全管理委员会主任、业务副院长蔡茂文，用5W1H分析法从临床科室到职能部门进行追踪分析，并提出持续整改的具体措施，要求人人参与质量管理，自觉执行质量标准，做到自我检查，自我控制。

  汇报结束，副院长钟伟、杨端云、蔡茂文分别从个案到系统进行全面、专业的点评，指出报告中存在的问题，并结合我院实际提出有效的改进意见和建议。

  通过此次质量追踪分析报告会，强化了我院管理者和临床医务人员的医疗质量安全意识，从而达到持续改进目的，同时提高患者的安全服务。