杨女士因病入院，需要行造影检查，因有糖尿病病史多年，长期口服二甲双胍，对于造影前二甲双胍是否需要停服？医生就此问题咨询临床药学科，我们一起来进行详细解答。

       碘造影剂是大分子物质，使用后部分患者可能会发生肾损害，称之为「造影剂相关性肾损害」，正常人群中，这个发生率极低；在已有肾损害的高风险患者中，发生率均低。正常情况下，二甲双胍是通过肾脏排泄，当肾功能损害时，可能会造成二甲双胍在体内蓄积，蓄积的二甲双胍一方面会增加血乳酸生成，另外一方面会阻滞血乳酸代谢，造成的结果就是血乳酸增高，称为「二甲双胍相关性乳酸酸中毒」，这种情况的死亡率高达 30～50%。基于这些理论，1999年的第一版欧洲泌尿放射学会在指南中推荐：造影前应该停用二甲双胍48小时。然而，随着临床证据的累积，发现上述事件发生的风险极低。为了一个极低的风险，让所有患者都停用二甲双胍是否真的正确？

       《二甲双胍临床应用专家共识（2016）》中建议：肾功能正常的糖尿病患者，造影前不必停用二甲双胍，但使用造影剂后应在医生的指导下停用二甲双胍48～72小时，复查肾功能正常后可继续用药。《二甲双胍临床应用专家共识 （2018）》中建议，对于肾功能异常的患者：若 eGFR ＞ 60 mL/（min·1.73m²），在检查前或检查时必须停止服用二甲双胍，在检查完成至少48小时后且仅在再次检查肾功能无恶化的情况下才可以恢复服用。eGFR 为 45～59 mL/（min·1.73m²），在注射碘化造影剂前48小时必须停止服用二甲双胍，在检查完成至少48小时后且仅在再次检查肾功能无恶化的情况下才可以恢复服用。可以看到，临床各种参考资料对于此问题的意见并不统一，如果完全遵照说明书处理，不仅会大大延长患者的住院时间，更会引起血糖调节不稳定，甚至出现低血糖等并发症；但有时凭借经验处理，又会带来安全性隐患。根据 COSMIC 研究和分析结果显示：二甲双胍本身对肾脏没有损害，甚至有研究提示，二甲双胍可能具有肾脏保护作用。

       目前，尚无确切的证据支持二甲双胍的使用与乳酸酸中毒有关，肾功能正常者长期应用并不增加乳酸酸中毒风险。而针对有肾功能损害的患者，因为二甲双胍直接以原形经肾脏排泄，易发生二甲双胍与乳酸在体内蓄积，有可能会增加乳酸酸中毒风险。因此，在临床中如遇到此种情况，建议在应用造影剂之前明确患者肾功能情况：肾功能情况正常者，检查前可不必停用二甲双胍，使用造影剂后停用二甲双胍 48～72 小时，复查肾功能正常后可继续用药；肾功能异常者：检查前须停用二甲双胍，肾功能处于中度损害时，检查前需停用二甲双胍48小时；检查完成至少48小时后且再次检查肾功能无恶化的情况下可以恢复服用。